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一、農民工醫療保險和住院醫療保險門診待遇
農民工醫療保險及住院醫療保險參保人在選定社康中心發生的門診(含急診)費用按以下規定處理:
1.屬于基本醫療保險藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的,分別由社區門診統籌基金按80%和60%的比例支付;
2.屬于基本醫療保險目錄內診療項目或醫用材料的,單項價格在120元以下的,由社區門診統籌基金支付90%;單項價格在120元以上的,由社區門診統籌基金支付120元;
3.參保人因病情需要經結算醫院批準轉診到其他定點醫療機構發生的門診醫療費用,或在非結算醫院發生的急診醫療費用,由社區門診統籌基金按本條第1、第2項規定支付費用的90%報銷。由社區門診統籌基金在一個醫療保險年度內支付給每個住院醫療保險參保人的門診醫療(含急診)費用,總額最高不得超過800元。
二、綜合醫療保險償付標準
1、享受住院醫療保險;
2、個人帳戶支付門診基本醫療費用和門診使用地方補充醫療保險藥品目錄的藥品、診療項目的費用;
3、個人帳戶用完后,其在醫療保險年度內超過市上年度城鎮職工平均工資10%以上的門診基本醫療費用由基本醫療保險統籌基金支付70%,個人自付30%;
4、門診特殊檢查治療費用由基本醫療保險統籌基金支付80%,個人自付20%;
5、個人帳戶積累額達到1個月市上年度城鎮職工月平均工資的,超過部分可用于支付自費藥,或在定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品。
6、綜合醫療保險參保人在本市定點社康中心發生的醫保目錄內的門診藥品費用,70%由個人賬戶支付,30%由統籌基金支付,但患門診大病的按大病的有關規定執行。
三、地方補充醫療保險償付標準
1、超基本醫療保險統籌基金支付最高限額的基本醫療費用;
2、在住院期間使用地方補充醫療保險藥品目錄規定的藥品和地方補充醫療保險診療項目的費用。
以上費用由地方補充醫療保險基金支付85%。